¿Qué evidencia empírica existe en cuanto a métodos, técnicas y estrategias para mejorar el incumplimiento de los tratamientos entre los individuos cuyo incumplimiento se caracteriza por una tendencia a tener dificultades para recordar si han seguido correctamente las instrucciones de dosificación de su médico?
La literatura es escasa. Sin embargo, una estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento que es a la vez simple, barata y apoyada por evidencia empírica revisada por pares es el uso de un pastillero.
Lo siguiente se relaciona con el uso de pastilleros con respecto al cumplimiento de los medicamentos HART:
Antecedentes. Los organizadores de pastilleros son baratos y fáciles de usar; sin embargo, se desconoce su efecto en la adherencia a los medicamentos antirretrovirales.
Métodos. Los datos se obtuvieron de una cohorte de observación de 245 sujetos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que fueron observados desde 1996 hasta 2000 en San Francisco, California. La adherencia fue el resultado principal y se midió usando recuentos mensuales de píldoras sin previo aviso. El nivel de ARN del VIH en el plasma se consideró un resultado secundario. Se utilizaron modelos estructurales marginales para estimar el efecto del uso de organizadores de pastilleros en la adherencia y la supresión viral, ajustando los factores de confusión por el recuento de células T CD4+, la carga viral, la adherencia previa, el uso de drogas recreativas, las características demográficas y el tratamiento actual y pasado.
Resultados. Se estimó que el uso de organizadores de pastilleros mejoró la adherencia en un 4,1%-4,5% y se asoció con una disminución de la carga viral de 0,34-0,37 log10 copias/mL y una probabilidad 14,2%-15,7% mayor de lograr una carga viral ⩽400 copias/mL (odds ratio, 1,8-1,9). Todas las estimaciones del efecto fueron estadísticamente significativas.
Conclusión. Los organizadores de los pastilleros parecen mejorar significativamente la adherencia a la terapia antirretroviral y mejorar la supresión virológica. Estimamos que los organizadores de pastilleros pueden estar asociados con un costo de ∼$19,000 por año de vida ajustado por calidad. Los organizadores de pastilleros deberían ser una intervención estándar para mejorar la adherencia a la terapia antirretroviral.
Sin embargo, se debe tener precaución antes de inferir que podría haber un beneficio en el uso de pastilleros en relación con otras farmacoterapias, por ejemplo, los antihipertensivos.
EDIT
Con respecto a la polifarmacia que involucra tres o más agentes e. por ejemplo, condiciones crónicas o más complicadas, el siguiente meta-análisis parece sugerir que no hay ningún beneficio de los dispositivos recordatorios sobre la adherencia a la medicación en relación con el uso de pastilleros:
Objetivo: Comparar el efecto de 3 dispositivos recordatorios de bajo costo en la adherencia a la medicación.
Diseño, configuración y participantes: Este ensayo clínico aleatorio de 4 brazos, en bloque, involucró a 53 480 inscriptos de CVS Caremark, un administrador de beneficios de farmacia, a través de los Estados Unidos. Los participantes elegibles tenían entre 18 y 64 años de edad y tomaban de 1 a 3 medicamentos orales para uso a largo plazo. Los participantes tenían que cumplir de manera subóptima todas las terapias prescritas (con una tasa de posesión de medicamentos del 30% al 80%) en los 12 meses anteriores a la asignación al azar. Los participantes fueron estratificados en base a los medicamentos que estaban usando al azar: medicamentos para condiciones cardiovasculares u otras condiciones crónicas no relacionadas con la depresión (el estrato de enfermedades crónicas) y antidepresivos (el estrato de antidepresivos). En cada estrato, la aleatoriedad se produjo dentro de bloques definidos por si todos los medicamentos objetivo del paciente se dosificaban una vez al día. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir por correo una tira de frascos de píldoras con botones, una tapa con temporizador digital o un pastillero estándar. El grupo de control no recibió ni una notificación ni un dispositivo. Los datos se recopilaron desde el 12 de febrero de 2013 hasta el 21 de marzo de 2015, y los análisis de datos fueron sobre la población con intención de tratamiento.
Principales resultados y medidas: El resultado principal fue una adherencia óptima (ratio de posesión de medicamentos del 3%) a todos los medicamentos elegibles entre los pacientes del estrato de enfermedades crónicas durante 12 meses de seguimiento, comprobado mediante datos de reclamaciones de farmacia. Los resultados secundarios incluyeron el cumplimiento óptimo de los medicamentos cardiovasculares entre los pacientes del estrato de enfermedades crónicas, así como el cumplimiento óptimo de los antidepresivos.
Resultados: De los 53 480 participantes, la edad media (SD) fue de 45 (12) años y el 56% eran mujeres. En el análisis primario, el 15,5% de los pacientes del estrato de enfermedades crónicas asignados al pastillero estándar, el 15,1% asignados al tapón con temporizador digital, el 16,3% asignados a la tira de frascos de pastillas con botones de palanca, y el 15,1% asignados al brazo de control, se adhirieron de forma óptima a sus tratamientos prescritos durante el seguimiento. No hubo estadísticamente diferencia significativa en las probabilidades de una adherencia óptima entre el control y cualquiera de los dispositivos (pastillero estándar: odds ratio [OR], 1,03 [IC del 95%, 0,95-1,13]; tapa del temporizador digital: OR, 1,00 [IC del 95%, 0,92-1,09]; y la tira del frasco de píldoras con botones: O, 0,94 [95% CI, 0,85-1,04]). En comparaciones directas, las probabilidades de una adherencia óptima fueron mayores con un pastillero estándar que con la tira del frasco de pastillas (OR, 1,10 [IC del 95%, 1,00-1,21]). Los análisis secundarios arrojaron resultados similares.
Conclusiones y relevancia: Los dispositivos recordatorios de bajo costo no mejoraron la adherencia entre los pacientes no adherentes que tomaban hasta 3 medicamentos para tratar condiciones crónicas comunes. Los dispositivos pueden haber sido más eficaces si se combinan con intervenciones para asegurar un uso consistente o si se dirigen a individuos con un riesgo aún mayor de no adherencia.
Importancia: El olvido es uno de los principales factores que contribuyen a la no adherencia a los medicamentos para enfermedades crónicas y podría abordarse con dispositivos de recordatorio de medicación.
En el análisis anterior, observamos que el uso de un pastillero estándar parece mejorar la adherencia cuando se compara con una tira de frasco de pastillas (OR = 1,10).
Sin embargo, como los meta-análisis son susceptibles de regresión a la media, también se debe tener cuidado.
Es prudente señalar que ninguna evidencia revisada por pares podrá demostrar que los frascos de píldoras o cualquier otro método, técnica o estrategia funciona o no funciona para un individuo en cualquier variante de la farmacoterapia durante cualquier período de tiempo en su vida.
En resumen: diferencias individuales, hermano.