¿Qué es mejor: la trombólisis (tratamiento con medicamentos anticoagulantes) o la angioplastia primaria (un procedimiento invasivo para la apertura mecánica de la arteria bloqueada)? ¿Importa si el paciente llega muy pronto al hospital (en el plazo de 2 a 3 horas) o llega tarde después de la aparición del dolor en el pecho?
Hay tres tipos de ataques cardíacos: angina de pecho inestable, infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) e infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI). Elegir entre trombólisis y angioplastia sólo importa en el IAMEST.
¿Qué es mejor: la trombólisis (tratamiento con medicamentos anticoagulantes) o la angioplastia primaria (un procedimiento invasivo para la apertura mecánica de la arteria bloqueada)?
Si el paciente llega al hospital dentro de las 2-3 horas siguientes al inicio del dolor, el “fármaco de elección” es la angioplastia. La evidencia es abrumadora. El estudio más grande sobre este tema involucra 1572 aleatoriamente a la trombólisis o a la angioplastía primaria. Esta última fue superior. La nota a pie de página incluye otros estudios más pequeños sobre este tema.
La angioplastia primaria es mejor si se realiza en menos de 120 minutos del dolor. Después de eso, la superioridad sobre la trombólisis no está clara, como se indica en este meta-análisis de alta calidad .
¿Importa si el paciente llega muy pronto al hospital (dentro de las 2-3 horas) o llega tarde después de la aparición del dolor torácico?
Si los paramédicos llegan al paciente rápidamente después de la aparición del dolor y el paciente no puede ser trasladado a un hospital capaz de realizar una angioplastia en menos de 2-3 horas, es preferible realizar la trombólisis en el sitio. Esto se ha demostrado en muchos estudios (1) (2). Queda por demostrar cuál es el límite de tiempo óptimo.
Referencias:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. El estudio aleatorio multicéntrico danés de terapia fibrinolítica vs. angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (el ensayo DANAMI-2): resultado después de 3 años de seguimiento. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Resultados a largo plazo de los pacientes con infarto agudo de miocardio que se presentan en hospitales sin laboratorio de cateterismo y son asignados al azar a trombólisis inmediata o a transporte interhospitalario para una intervención coronaria percutánea primaria. Cinco años de seguimiento del ensayo PRAGUE-2. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Resultado a largo plazo después de la angioplastia primaria: informe del ensayo de la angioplastia primaria en el infarto de miocardio (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Beneficio a largo plazo de la angioplastia primaria en comparación con el tratamiento trombolítico para el infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Angioplastia primaria versus fibrinolisis prehospitalaria en el infarto agudo de miocardio: un estudio aleatorio. Lancet 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparación de la angioplastia primaria y la fibrinolisis prehospitalaria en el ensayo de infarto agudo de miocardio (CAPTIM): un seguimiento de 5 años. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Angioplastia primaria versus tratamiento trombolítico intravenoso para el infarto agudo de miocardio: una revisión cuantitativa de 23 ensayos aleatorios. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparación del tratamiento muy precoz con la fibrinolisis o la intervención coronaria percutánea facilitada con abciximab con respecto a la recuperación del ST y el flujo epicárdico arterial relacionado con el infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: el ensayo sueco de reperfusión de decisión precoz (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.
Varios estudios han demostrado que en un período temprano (dentro de las 2 o 3 horas siguientes a la aparición del dolor de pecho), la trombólisis es tan buena o incluso mejor que la angioplastia primaria:
La terapia trombolítica (medicinas para romper coágulos, por ejemplo el tPA, también llamado fibrinolítico ya que lisan las hebras de fibrina de los trombos o coágulos) tiene una gran ventaja en la facilidad de administración. Se administran por vía intravenosa y, por lo tanto, pueden ser administrados por enfermeras o personal paramédico. La droga viaja por el torrente sanguíneo para llegar a las arterias del corazón y lisar el trombo (coágulo) allí. El tratamiento de trombólisis puede administrarse en ambulancia mientras se transporta a los pacientes a los hospitales o incluso en el domicilio del paciente para ahorrar tiempo. La tenecteplasa, un tipo de tratamiento trombolítico, se puede administrar como una inyección en bolo y ni siquiera necesita una infusión. Al comienzo del ataque cardíaco, el trombo es blando y posiblemente de menor tamaño y por lo tanto es más fácil de lisar por los agentes trombolíticos.
Por otra parte, la angioplastia primaria necesita un laboratorio de cateterismo cardíaco en pleno funcionamiento que cuesta mucho y sólo está disponible en centros terciarios. Se necesitan cardiólogos entrenados y personal técnico/enfermero del laboratorio de cateterismo para realizar la angioplastia primaria. El acceso tiene que ser a través de una arteria de alta presión en lugar de una simple vena para la trombólisis. El procedimiento en sí es muy complejo ya que las arterias coronarias del corazón tienen que ser enganchadas, cables, catéteres de balón, dispositivos de succión de trombos y stents tienen que ser pasados en ellas para abrir el bloqueo causado por el trombo. La logística de disponibilidad es difícil, especialmente por las noches y los fines de semana. Por lo tanto, los costos son también mucho mayores con la angioplastia primaria.
Por todas estas razones, no debemos ignorar el papel de la terapia trombolítica en los pacientes que se presentan temprano después del inicio del dolor de pecho en un ataque cardíaco agudo. Para los pacientes que se presentan tarde, la angioplastia primaria ha demostrado ser más beneficiosa que el tratamiento trombolítico, presumiblemente porque el trombo se vuelve más extenso y firme con el tiempo y no es fácilmente lisado con agentes trombolíticos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ).
Muchos estudiosos afirman que la angioplastia primaria es mejor que la trombolisis, ya que la mortalidad y morbilidad a corto plazo de la angioplastia es significativamente menor que con el tratamiento de trombolisis. (1,3) Llegar tarde después de la aparición del dolor generalmente reduce la eficacia de cualquier tratamiento. (2)
Puede ver esta tabla : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Angioplastia primaria versus trombolisis intravenosa para el infarto agudo de miocardio. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910
[2] Evaluando la efectividad de la angioplastía primaria comparada con la trombolisis y su relación con el tiempo de demora: una síntesis de evidencia Bayesiana. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Angioplastía primaria y trombolisis para el tratamiento del infarto agudo de miocardio elevado del segmento ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/