El sobrediagnóstico no es lo mismo que el mal diagnóstico (por ejemplo, a muchas personas les preocupa que el TDAH sea a menudo mal diagnosticado, pero lo llaman sobrediagnóstico.*)
El sobrediagnóstico y el sobretratamiento están entrelazados. Las pruebas de diagnóstico se consideran “útiles” si las decisiones de tratamiento se ven afectadas por los resultados. Aunque es extremadamente difícil evaluar cuando se ha producido un sobrediagnóstico en un individuo, es relativamente fácil evaluar cuando se ha producido un sobrediagnóstico en una población. El rápido aumento de las tasas de pruebas y de diagnóstico de la enfermedad en el marco de unas tasas de mortalidad estables es un indicio de sobrediagnóstico.
Existe cierto debate sobre la mejor manera de describir el problema, pero en sentido estricto, el sobrediagnóstico puede ocurrir por lo menos de tres maneras:
cuando las pruebas de detección se vuelven cada vez más sensibles, identificando anormalidades que son menores, no progresivas, o que es probable que se resuelva por sí sola
cuando la definición de una enfermedad cambia de tal manera que las condiciones que antes se consideraban “compatibles con lo normal” ahora se clasifican como enfermedad identificando como “de riesgo” a las personas que nunca sufrirán los efectos negativos de su condición
cuando las pruebas realizadas muestran innecesariamente una anormalidad para la que se desconoce el umbral de lo “normal”
Tener un diagnóstico hace que la gente crea que está enferma (sobrediagnóstico). Si son tratados por este sobrediagnóstico, son sobretratados.
Un ejemplo de lo primero está en las nuevas y más sensibles pruebas para la detección de cáncer de tiroides discutidas en el artículo del NYT. El sobretratamiento en este caso es la cirugía innecesaria (y sus complicaciones) debido al diagnóstico.
Un ejemplo que involucra el cambio de definiciones se refiere a la diabetes. Cuando la definición oficial de diabetes cambió de tener un nivel de azúcar en sangre en ayunas (FBS) de “X o mayor” a un FBS de “(X-y) o mayor” (un poco simplificado, pero aún así un buen ejemplo), 1,6 millones de nuevos diabéticos fueron instantáneamente diagnosticados, algunos de los cuales no es probable que nunca desarrollen síntomas y complicaciones y no es probable que se beneficien del tratamiento.
Un ejemplo de pruebas realizadas innecesariamente sería hacer una tomografía computarizada de la cabeza a una persona joven y sana por una sola convulsión que podría explicarse fácilmente por las circunstancias (por ejemplo, estar apoyado en posición vertical durante una finta), y encontrar una lesión no relacionada (y, digamos, benigna), que alguien luego quiere biopsiar.
…[Estamos en medio de una epidemia de diagnóstico. La sabiduría convencional nos dice que encontrar los problemas a tiempo salva vidas porque tenemos la oportunidad de arreglar los problemas a tiempo. No hay ningún riesgo en encontrar las cosas a tiempo. La verdad es que el diagnóstico temprano es un arma de doble filo; mientras que tiene el potencial de ayudar a algunos, tiene el potencial de dañarnos. Tal sobrediagnóstico lleva a sobretratamiento cuando estas “pseudo-enfermedades” son convencionalmente manejadas y tratadas como si fueran anormalidades reales; porque estos hallazgos tienen un pronóstico benigno, el tratamiento sólo puede hacer daño.
El cáncer de próstata es el niño del poster para el sobrediagnóstico. Hasta que empezamos a buscarlo con la prueba del antígeno específico de la próstata, se consideraba una enfermedad con un mal pronóstico uniforme. Sólo una vez que el cribado (y el tratamiento de los tumores detectados) estaba en marcha, salió a la luz que la mayoría de los cánceres de próstata detectados por el cribado no son clínicamente importantes.
El sobrediagnóstico no debe confundirse con los resultados falsos positivos, es decir, una prueba positiva en un individuo que posteriormente se reconoce que no tiene cáncer. Por el contrario, un paciente sobrediagnosticado tiene un tumor que cumple los criterios patológicos de cáncer. Los estudios ahora estiman que 1 de cada 2 cánceres de próstata, 1 de cada 3 cánceres de mama y 1 de cada 5 cánceres de pulmón son más probablemente sobre diagnosticados.
El impacto de los resultados falsos positivos de las pruebas es en gran parte transitorio, pero el impacto del sobre diagnóstico puede ser de por vida y afecta el sentido de bienestar de los pacientes y su capacidad para obtener un seguro de salud; el sobre tratamiento impacta su salud física, e incluso su esperanza de vida.
¿Qué se puede hacer? La resistencia al sobrediagnóstico debe ser multidireccional. La comunidad médica, a través de las pruebas y la experiencia, necesita elevar el umbral para etiquetar una prueba como “anormal” o elevar el umbral para intervenir. (Esto se ha hecho con la prueba del Antígeno Específico de la Próstata para el cáncer de próstata.)
La otra es más difícil. Muchos médicos creen que los pacientes no pueden tomar decisiones informadas en esta área. Sin embargo, los estudios (con mujeres a las que se les ha diagnosticado cáncer de mama detectado en el cribado) han demostrado que los pacientes pueden tomar buenas decisiones cuando se les presentan los hechos apropiados.
Cuando su médico recomiende cribado para un cáncer en particular debido a la edad u otros factores demográficos (por ejemplo, si es fumador), pregunte. Pregunte cómo se beneficiará de la prueba si resulta positiva, pregunte si hay alguna controversia sobre la prueba de detección, pregunte si hay folletos que expliquen los riesgos y beneficios de la prueba de detección.
N.B. Esto no pertenece a todas las pruebas ordenadas por los médicos. No todas las pruebas de detección son malas, y las pruebas deben hacerse cuando se tienen síntomas.
El sobrediagnóstico de cáncer puede tener una de dos explicaciones: 1) El cáncer nunca progresa (o, de hecho, retrocede) o 2) el cáncer progresa lo suficientemente lento como para que el paciente muera por otras causas antes de que el cáncer se vuelva sintomático. Obsérvese que esta segunda explicación incorpora la interacción de tres variables: el tamaño del cáncer en el momento de su detección, su tasa de crecimiento y los riesgos de mortalidad del paciente que compiten entre sí. Por lo tanto, incluso un cáncer de crecimiento rápido puede representar un sobrediagnóstico si se detecta cuando es muy pequeño o en una paciente con esperanza de vida limitada.
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