Es probable que una presión arterial más alta que la media esté asociada con una mayor mortalidad, pero ¿hay algún estudio que demuestre que reducirla con la medicación es beneficioso?
Sí, en los ensayos se han demostrado los beneficios de la mortalidad de los medicamentos para la presión arterial.
Permítanme decir de antemano que esto fue mucho más difícil de encontrar de lo que esperaba. Cuestionar el beneficio de la reducción de la presión arterial es una herejía médica, así que uno pensaría que no tendría problemas para encontrar los datos por ahí.
En primer lugar, definamos la pregunta. Estamos preguntando si el tratamiento de la hipertensión conduce a una menor mortalidad en el marco de un ensayo clínico aleatorio. Leyendo entre líneas, creo que lo que realmente queremos saber es si el tratamiento de la hipertensión aislada (es decir, en pacientes que no tienen accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca u otras enfermedades asociadas a la hipertensión) conduce a una menor mortalidad en un ensayo clínico aleatorio. El tratamiento de la hipertensión después de un ictus o un infarto de miocardio es sin duda beneficioso (véanse los ensayos HOPE, PART2, IDNT, NICOLE o PREVENT [1-5]). Sin embargo, no se puede responder a la pregunta con estos datos, porque quizá el fármaco sólo esté tratando el infarto o el ictus.
Para obtener datos específicos sobre el tratamiento de la hipertensión en sí misma, no en el marco de otros problemas médicos, hay que remontarse a los años 60. El ensayo del Grupo de Estudio COOP de VA sobre agentes antihipertensivos [6,7] analizó específicamente el tratamiento de personas que acababan de llegar a la clínica con hipertensión. La mortalidad fue un 5% menor en el grupo de tratamiento, es decir, por cada 20 personas tratadas durante 3,3 años (el tiempo medio que las personas estuvieron inscritas en el estudio), se salvó la vida de 1 persona. Honestamente, este es un resultado bastante bueno en lo que respecta a los medicamentos, tomar aspirina para prevenir los ataques cardíacos no funciona tan bien, por ejemplo. Los autores recopilaron estas cifras sobre la mortalidad, pero no comprobaron si las cifras podían haber aparecido por casualidad o no (significación estadística). Yo mismo los analicé con la prueba exacta de Fisher y los resultados eran poco probables de haber surgido por casualidad (valor p = 0,015)
Algunas advertencias. Este estudio era antiguo (se utiliza la palabra negro), pero estaba muy bien hecho. Hicieron que los pacientes pasaran por una fase de rodaje de 2 meses en la que tenían que tomar píldoras que volvían su orina de color naranja sólo para poder ver si tomaban sus píldoras con regularidad antes de dejarlos entrar en el ensayo. Todos los pacientes y los médicos estaban cegados. Utilizaron la aleatorización con sobres sellados. Los pacientes se inscribieron en ocho sitios diferentes. Por supuesto, se hizo en la VA en los años 60, por lo que todos los pacientes eran hombres. Además, los pacientes no estaban precisamente libres de otras enfermedades. Por alguna razón, los autores no se limitaron a decir cuántos pacientes habían tenido accidentes cerebrovasculares o ataques cardíacos en el pasado. Idearon esta “puntuación de gravedad” para evaluar cuántos problemas de salud tenía la gente al comienzo del ensayo. La puntuación iba de 0 a 4 y la media de los pacientes era inferior a 1. Yo diría que la mayoría no estaban muy enfermos.
Algunos otros ensayos intentaron probar los medicamentos para la presión arterial frente al placebo, pero se quedaron cortos. El Ensayo Terapéutico Australiano en Hipertensión Leve [8] tuvo muchos menos eventos que el estudio de la VA, por lo que no pudieron mostrar significación estadística. Los beneficios del tratamiento que midieron en este estudio fueron mucho menores. El tratamiento redujo la muerte en un 0,15%. Así que por cada 666 personas que tomaron el medicamento durante 1 año, se salvó la vida de 1 persona. Sólo pudieron demostrar que esto era estadísticamente significativo cuando observaron las cifras de las personas que realmente tomaban el medicamento. Sin embargo, hay que tener en cuenta a todas las personas que entraron en el estudio en primer lugar (intención de tratar), porque siempre se pueden inventar escenarios en los que se obtienen resultados sesgados si no se hace esto.
Hubo otro estudio que analizó esta cuestión. El estudio de Oslo [9] tampoco demostró que el tratamiento realmente salvara vidas cuando se trataba a pacientes que sólo tenían hipertensión.
Hay que tener en cuenta que todos estos estudios fueron capaces de mostrar el beneficio del tratamiento (menos accidentes cerebrovasculares, menos insuficiencia renal) pero la mortalidad sólo fue realmente menor en el ensayo de VA. Mi instinto me dice que esto se debió a que los veteranos estadounidenses de edad avanzada eran menos saludables para empezar que los noruegos y australianos relativamente sanos (la población de los otros estudios). En el ensayo de la Administración de Veteranos, el desafío fue menor.
En algún momento de los años 70 u 80, parece que todos los médicos decidieron que el tratamiento de la hipertensión era el camino a seguir sin importar lo sano que estuviera el paciente por lo que no tenemos más estudios.
Referencias
Sí.
Esta es una de las pocas áreas de prevención primaria * donde los datos son claros.
El tono (inteligentemente) escéptico de su pregunta me sugiere que usted sería (adecuadamente) cauteloso a la hora de sacar conclusiones basadas en datos observacionales o puntos finales sustitutos . Afortunadamente, usted ha formulado una pregunta sobre un área en la que se dispone de datos rigurosos que muestran reducciones del riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad sobre la base de ensayos aleatorios y controlados.
Eventos cardiovasculares
En ensayos aleatorios a gran escala de personas con hipertensión primaria, el tratamiento antihipertensivo produce una reducción del riesgo relativo de casi el 50% en la incidencia de insuficiencia cardiaca, una reducción del riesgo relativo del 30% al 40% en el ictus y una reducción del riesgo relativo del 20% al 25% en el infarto de miocardio.1,2,3,4
Los beneficios muestran una relación consistente de “dosis-respuesta”. Es decir, las mayores mejoras en el control de la presión arterial se asocian a mayores disminuciones del riesgo. Este es un punto importante, ya que añade credibilidad a la asociación. Esto se demuestra en gráficos como éste:
Imagen de la referencia 1, abajo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
En el eje de abscisas se ve el grado de disminución de la presión arterial conseguido con los medicamentos. En el eje de las abscisas está el “riesgo relativo” (RR). Por definición, una intervención nula arroja un RR=1. Un riesgo relativo de 0,5 representa una disminución del 50% del riesgo, etc.
El gráfico muestra datos de meta-análisis, es decir, datos recopilados de muchos ensayos clínicos para aumentar la potencia estadística. La idea básica es que cada círculo es un ensayo clínico y los círculos más grandes representan datos “más fuertes” (es decir, con menor varianza). La línea de regresión muestra que existe una relación lineal entre el grado de disminución de la presión arterial y la reducción del riesgo relativo (en este caso, para un criterio de valoración compuesto de ictus, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca). Este análisis incluyó 31 ensayos aleatorios controlados con placebo, con 190.606 participantes. Se trata de datos sólidos.
Datos de mortalidad
Además de las drásticas reducciones de los resultados cardiovasculares adversos, también se ha demostrado que el control de la presión arterial reduce la mortalidad. Un meta-análisis utilizó datos de 42 estudios aleatorios y controlados que incluían casi 200.000 sujetos (Psaty). Encontraron una reducción de la mortalidad por enfermedad cardiovascular (RR, 0,81; IC del 95%, 0,73-0,92); y de la mortalidad total (RR, 0,90; IC del 95%, 0,84-0,96). El hecho de que estos intervalos de confianza del riesgo relativo (RR) no crucen el 1 demuestra la significación estadística.
Aunque el valor del RR de 0,90 es considerablemente menos impresionante que las reducciones en resultados más específicos (ictus, insuficiencia cardíaca, etc.), esto es de esperar debido a la miríada de otros factores que afectan a la mortalidad. Un riesgo relativo estadísticamente significativo de 0,90 para la mortalidad es en realidad bastante dramático. Sería difícil encontrar cualquier otra intervención para la prevención primaria que, en ensayos aleatorios, pueda demostrar que disminuye la mortalidad general con este grado de certeza.
Conclusión
Hay muchas intervenciones en la medicina moderna que son de dudoso beneficio a largo plazo para los pacientes sanos (es decir, la prevención primaria). En la mayoría de los casos, las mejoras en los resultados específicos de la enfermedad son sutiles y debatidas, y no hay datos aleatorios que demuestren una reducción de la mortalidad general o son inconsistentes. El uso de medicamentos para reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión entra en una categoría diferente. Estos medicamentos son eficaces.
\N-Es decir, intervenciones destinadas a prevenir la enfermedad en personas sanas. Esto contrasta con la prevención secundaria, que trata a las personas cuando ya han tenido un resultado adverso. En general, la prevención secundaria es un ámbito mucho más “fácil” para demostrar los beneficios, ya que el riesgo de resultados adversos es mucho mayor.
\N - En este caso, considero que la hipertensión y la hiperlipidemia están dentro del rango de lo “saludable” porque estas anomalías sólo son problemáticas si causan algún tipo de evento cardiovascular.
Referencias
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Law MR, Morris, Wald NJ. [ Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from estudios epidemiológicos prospectivos. (http://www.bmj.com/content/338/bmj.b1665) BMJ 2009; 338.
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